INSCHRIJVINGSFORMULIER KANDIDAAT MISS BETTE LEDE

Ondergetekende, (naam en voornaam)

Geboorteplaats

Geboortedatum

Ingeschreven in het bevolkingsregister op volgend adres

GSM-nummer/Telefoonnummer

Emailadres

Verklaart zich kandidaat te stellen voor de titel van Miss Bette Lede voor het jaar

jaartal

Als 'Getuige 1' stelt de kandidaat aan

naam, adres en GSM-nummer

Als 'Getuige 2' stelt de kandidaat aan

naam, adres en GSM-nummer

De kandidaat verklaart kennis te hebben genomen van het deelnamereglement en verbindt zich ertoe dit reglement stipt na te leven

Opgemaakt te

Op datum van

U bent hier