INSCHRIJVINGSFORMULIER KANDIDAAT BIERVENTJE LEDE

Ondergetekende, (naam en voornaam)

Geboorteplaats

Geboortedatum

Ingeschreven in het bevolkingsregister van de gemeente Lede (deelgemeenten) of andere gemeente op volgend adres:

En/of aangesloten bij volgende LKV:

GSM-nummer/Telefoonnummer

Emailadres

Verklaart zich kandidaat te stellen voor de titel van Bierventje Lede voor het jaar

Als zijn getuige stelt de kandidaat aan

naam, adres en GSM-nummer

De kandidaat verklaart kennis te hebben genomen van het deelnamereglement en verbindt zich ertoe dit reglement stipt na te leven

Opgemaakt te Lede op datum van

U bent hier