Aanvraag opname WZC Markizaat

Via onderstaand webformulier kan je online een aanvraag doen voor een opname in ons woonzorgcentrum. Een medewerker neemt na indiening met jou contact op om de mogelijkheid tot opname verder te bespreken.

Gegevens van de toekomstige bewoner

Naam en voornaam

Geboortedatum

Huidige woonplaats (gemeente)

Verblijft momenteel: *

Wanneer is een opname gewenst? *

Wat is de Katzscore van de toekomstige bewoner?

De Katz-schaal is een evaluatie-instrument dat wordt gebruikt om de afhankelijkheid en zorgbehoefte van personen te meten aan de hand van dagelijkse activiteiten (eten, wassen, zich verplaatsen,...). De huisarts kan u verder adviseren in het opstellen van een Katz-schaal.

Katz-schaal

Indien beschikbaar, dan kan u hier de Katz-schaal opladen.
Eén enkel dossier.
200 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.

Heeft de toekomstige bewoner een diagnose dementie?

Contactpersoon

Naam en voornaam contactpersoon

Relatie tot de toekomstige bewoner

E-mailadres

Telefoonnummer

Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden gebruikt om mijn opnameaanvraag te behandelen.

U bent hier

Volg ons